Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΤΤΡ) ή σύνδρομο Moschkowitz (ενήλικες)

Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΤΤΡ) ή σύνδρομο Moschkowitz (ενήλικες):

Διάσπαρτες θρομβώσεις της μικροκυκλοφορίας και ένα σύνδρομο οξείας ενδαγγειακής αιμόλυσης με παρουσία σχιστοκυττάρων στο περιφερικό αίμα (αρνητική η άμεση αντίδραση Coombs, αύξηση χολερυθρίνης, μεγάλη αύξηση της LDH), θρομβοπενία νευρολογικά συμπτώματα, πυρετό και νεφρική προσβολή. Πιστεύεται ότι μαζί με το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο και τις άλλες περιπτώσεις μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας αποτελεί διαφορετική έκφραση της ίδιας νόσου. Πιο συχνή στις γυναίκες και σε άτομα ηλικίας 30-40 ετών.

Παθοφυσιολογία:

- Προσβολή των τελικών αρτηριδίων και τριχοειδών. Δημιουργία θρόμβων από ινώδες και αιμοπετάλια, συνοδός εμφάνιση μικροανευρυσμάτων και υαλοειδείς υπενδοθηλιακές εναποθέσεις (συχνά υπερπλασία ενδοθηλίου, απουσία ινιδοειδούς νέκρωση και περιαγγειακής διήθησης). Κυρίως προσβολή αγγείων εγκεφάλου, κοιλιακών σπλάχνων και της καρδιάς (προσβολή σε όλο το σώμα, αγγεία μυελού που αποτελούν βοήθεια και στη διάγνωση).

- Καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων στους μικροθρόμβους και την ινική των μικρών αγγείων με παραγωγή μικροσφαιροκυττάρων, ποικιλοκυττάρων με μικρή παραμορφοσιμότητα τα οποία καταστρέφονται ταχύτατα στον σπλήνα και στην μικροκυκλοφορία.

- Κατανάλωση αιμοπεταλίων στους μικροθρόμβους, πρόκληση βλαβών εντός της κυκλοφορίας και απομάκρυνση από το ΔΕΣ, διαταραχές λειτουργικότητας.

Αποτελεί μορφή αγγειίτιδας που οι υπενδοθηλιακές βλάβες προκαλούν έκθεση του κολλαγόνου και της βασικής μεμβράνης με αποτέλεσμα εναπόθεση αιμοπεταλίων και ινώδους (προηγούνται οι υπενδοθηλιακές βλάβες της θρόμβωσης). Μερικοί θεωρούν ότι οφείλεται σε διαταραχές παραγόντων αίματος που προκαλούν ενδαγγειακή συνάθροιση αιμοπεταλίων, προσκόλληση στο ενδοθήλιο και πρόκληση άμεση αγγειακή βλάβη (πιθανή συμμετοχή του PAF, στα φυσιολογικά άτομα παρουσία ενός αναστολέα αυτού του παράγοντα).

Πρόσφατα θεωρείται πιθανός ο ρόλος του παθολογικού μεταβολισμού του παράγοντα von Willebrand. Φυσιολογικά συντίθενται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μεγάλα πολυμερή του παράγοντα που μετατρέπονται σε μικρότερα φυσιολογικού μεγέθους στο πλάσμα. Στην θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα πιθανόν λόγω διαταραχής ενός συστήματος πολυμεράσης ("TTP" factor) συναθροίζονται παθολογικά μεγάλα πολυμερή του παράγοντα που προκαλούν συνάθροιση των αιμοπεταλίων που προκαλούν την έναρξη για την παθοφυσιολογία της νόσου (προηγείται η θρόμβωση και ακολουθούν οι βλάβες της μικροκυκλοφορίας). Πιθανή συμμετοχή προσταγλανδίνης (PGI-2). Επίσης υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι το σύνδρομο οφείλεται σε ανοσοσυμπλέγματα ή άλλες ανοσολογικές διαταραχές (ανεύρεση σε μερικές περιπτώσεις αντιενδοθηλιακών αντισωμάτων ή άλλων διαταραχών).

Κλινικές εκδηλώσεις:

- Χαρακτηριστική πεντάδα είναι η αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, νευρολογικά συμπτώματα, πυρετός και νεφρική προσβολή. Η έναρξη συνήθως είναι οξεία και τα πρόδρομα συμπτώματα θυμίζουν ίωση (αναφέρεται περίπου στο 40% των αρρώστων). Οι πιο συχνές αρχικές εκδηλώσεις είναι τα νευρολογικά συμπτώματα και οι αιμορραγικές εκδηλώσεις. Τυπικά η αναιμία και η θρομβοπενία είναι βαριές στην έναρξη της νόσου. Ο πυρετός δεν είναι συχνός στην έναρξη αλλά εμφανίζεται σταθερά στην πορεία της νόσου.

- Εστιακές ή διάχυτες νευρολογικές εκδηλώσεις (συχνά παροδικές) (αρχική εμφάνιση στο 50% περίπου των αρρώστων που παίρνουν τη μορφή διαφόρων εκδηλώσεων από το κεντρικό νευρικό σύστημα όπως κεφαλαλγία, σύγχυση, ημιπάρεση, παράλυση κρανιακών νεύρων, αφασία, σπασμοί, αταξία, απώλεια συνείδησης ή απώλεια όρασης ή άλλα παράξενα συμπτώματα).

- Σχετικά σπάνια εμφανίζονται καρδιολογικές εκδηλώσεις (αρρυθμίες κλπ), διαταραχές από το πεπτικό και κοιλιακός πόνος.

Η νόσος συνήθως εμφανίζεται σε υγιή άτομα (ιδιοπαθής) ενώ σε 15% υπόκειται λοίμωξη ή αγγειίτιδα. "Δευτεροπαθές" σύνδρομο εμφανίζεται σε εγκυμοσύνη, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και άλλα νοσήματα του κολλαγόνου, απόρριψη μοσχεύματος και διάφορες λοιμώξεις, ενώ έχει εμφανιστεί και μετά εμβολιασμούς, νεοπλάσματα, χρήση αντισυλληπτικών ή άλλων φαρμάκων.

Πιθανόν να ακολουθήσει χρόνια ήπια πορεία (διάρκεια μερικούς μήνες μέχρι πολλά χρόνια), ενδιάμεση πορεία (με εξάρσεις και υφέσεις), ενώ έχει περιγραφεί και κληρονομική μορφή (ομοιάζει με ανεπάρκεια θρομβοποιητίνης).

Εργαστηριακά:

- Χαρακτηριστικά ευρήματα από το περιφερικό αίμα της καταστροφής των ερυθρών στην μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, αύξηση των ΔΕΚ, πολυχρωματοφιλία, βασεόφιλη στίξη και κυκλοφορία ερυθροβλαστών. Η αιμόλυση είναι ενδαγγειακή, παρουσία αιμοσφαιρινουρίας και αιμοσιδηρινουρίας, μείωση των απτοσφαιρινών. Παρατηρείται συνήθως λευκοκυττάρωση, πολυμορφοπυρήνωση και μικρή στροφή προς τ'αριστερά και θρομβοπενία (10-50.000/μΙ) με ύπαρξη ανεπάρκειας λειτουργιών απόδοσης.

- Στο μυελό παρατηρείται ερυθροκυτταρική υπερπλασία (ώριμοι ερυθροβλάστες) και αυξημένα μεγακαρυοκύτταρα (περιφερική θρομβοπενία). Στη βιοψία θρόμβωση των μικρών αγγείων του μυελού (διαγνωστικό εύρημα).

- Οι βασικές δοκιμασίες πήξης είναι φυσιολογικές (συχνά ανεύρεση αυξημένων προϊόντων αποδομής του ινώδους (φυσιολογικά επίπεδα των vWFag και VIIIc στο πλάσμα με τις συνήθεις μεθόδους, παρουσία παθολογικών πολυμερών vWF με ανοσοηλεκτροφόρηση).

- Αύξηση έμμεσης χολερυθρίνης, LDH (μαζί με τα αιμοπετάλια οι πιο ευαίσθητοι παράγοντες ανταπόκρισης στη θεραπεία), συχνά λευκωματουρία, μικρή αύξηση της ουρίας και επηρεασμός της ηπατικής λειτουργίας. Στο ΕΝΥ βρίσκεται αύξηση του λευκώματος και είναι συχνά ξανθοχρωματικό και σπανιότερα αιμορραγικό.

- Το ΗΕΓ δείχνει μη ειδικές διαταραχές, ενώ με την αξονική τομογραφία του εγκεφάλου βρίσκονται χαρακτηριστικές πολλαπλές στικτές

- Ιστολογικά χαρακτηριστικές διαγνωστικές αλλοιώσεις ούλων (50%) (όμοιες με τη ΔΕΠ, αγγειίτιδες, ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο κ.α.), στη βιοψία μυελού και στον σπλήνα, λιγότερο συχνά στο δέρμα και μυς (30%). Στο υλικό της βιοψίας με υπεροξειδάση θετικά αποτελέσματα για την ύπαρξη vWF.

Διαφορική διάγνωση:

- Με ουραμικό αιμολυτικό σύνδρομο: Πιο συχνό στα παιδιά και εφήβους, προηγείται συνήθως λοίμωξη, κυρίως προσβολή του νεφρού, εμφάνιση κοιλιακού πόνου, πρώιμη εμφάνιση ανουρίας, υπέρτασης, νεφρικής ανεπάρκειας, σπανιότερα νευρολογικές εκδηλώσεις. Συχνά μειωμένο συμπλήρωμα.

- Εκλαμψία: Πλήρης εμφάνιση της διαγνωστικής πεντάδας, εργαστηριακά ευρήματα ήπιας ενδαγγειακής πήξης, καλύτερη πρόγνωση.

- Από άλλα νοσήματα με μικροαγγειoπαθητική αιμολυτική αναιμία ή ενδαγγειακή πήξη, βαριά ΙΘΠ με εγκεφαλική αιμορραγία, σύνδρομο Evans και νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία.

Θεραπεία: Κορτικοειδή, ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, βινκριστίνη χορήγηση φρέσκου πλάσματος (ύφεση σε περίπου 65%) και επείγουσα τέλεση ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗΣ (αρκετοί άρρωστοι βοηθούνται με σπληνεκτομή). Θάνατος στο 80% πριν την εφαρμογή της πλασμαφαίρεσης εντός 3 μηνών (κάτω από 10% επιβίωση πέραν του έτους. Με την εφαρμογή της πλασμαφαίρεσης περίπου 80% καλή ανταπόκριση (πιθανή απομάκρυνση παθολογικών πολυμερών vWF, του PAF ή του "ΤΤΡ factor" και αντικατάσταση από φυσιολογικά πολυμερή vWF και προστακυκλίνη). Ταχεία βελτίωση νευρολογικών και εργαστηριακών διαταραχών (συνήθως αφαίρεση 1.5 φορές των όγκο πλάσματος κάθε μέρα για 4 μέρες τουλάχιστον).

Εκτεταμένες μεταστάσεις νεοπλασμάτων.

- Κυρίως στομάχου (50%), μαστού (15%), πνεύμονα (10%) παγκρέατος (5%) και σπανιότερα προστάτη, παχέος εντέρου ήπατος κ.α.

Κακοήθης υπέρταση.

- Πιθανή ευθύνη της ινιδοειδούς νέκρωσης των αρτηριδίων, επιπλέον παρουσία ενδαγγειακής πήξης, μικρή παρουσία σπασμένων ερυθρών.